Le maître (de la compréhension) de la douleur

Volume 4, Numéro 1
Par Mark Shainblum

Melzack

Professeur émérite de psychologie à l’Université McGill, Ronald Melzack a révolutionné l’étude et le traitement de la douleur. Son partenariat historique avec Patrick Wall du MIT a abouti en 1965 à la formulation de la théorie du passage contrôlé de la douleur, qui a révolutionné l’idée que l’on se faisait de la douleur, alors considérée comme un système d’alerte immuable et primitif signalant que le corps est en danger. Pour Melzack et Wall, les facteurs psychologiques et l’environnement jouent un rôle important, et la douleur est un phénomène subjectif, ultimement à la merci du cerveau. Lauréat d’un Prix Killam et Officier de l’Ordre du Canada et de l’Ordre du Québec, Ronald Melzack est entré au Temple de la renommée médicale canadienne pour ses « contributions exceptionnelles à la médecine, à la santé et au bien-être de l’humanité » le 29 avril 2009. Dans son bureau, au Pavillon des sciences biologiques Stewart, Ronald Melzack nous livre ses réflexions sur sa carrière et sur l’avenir du traitement de la douleur.

Comment vous est venu cet intérêt pour la douleur?

Par le plus pur des hasards. [Le professeur de psychologie de McGill] Donald Hebb menait des recherches sur des chiens élevés en captivité dans un isolement relatif. Il s’intéressait tout particulièrement à leur aptitude à résoudre des problèmes. Ces chiens étaient bien nourris et on prenait bien soin d’eux, mais ils ne menaient pas une existence que l’on pouvait qualifier de normale. Si bien que lorsqu’on les laissait sortir de leur cage et courir, ils se heurtaient parfois à une conduite d’eau qui se trouvait dans la pièce. Mais jamais ils ne gémissaient. On aurait dit qu’ils ne ressentaient pas la douleur. Jusqu’à ce jour, je n’avais jamais pensé que la douleur était une question à laquelle je devais m’intéresser.

En avez-vous conclu que l’idée que l’on avait de la douleur pouvait être fausse?
Absolument. J’ai commencé à me dire que la douleur était subjective. Vous pouvez être blessé, mais cette blessure n’est pas nécessairement la cause de la douleur. C’est en substance le sujet de ma thèse de doctorat. J’ai demandé à ce qu’on élève des chiots comme ceux de Donald Hebb, et j’ai étudié leurs réactions à certains phénomènes, notamment en leur présentant une allumette enflammée. Ces chiens collaient leur nez sur la flamme, restaient en retrait pendant une minute ou deux, puis revenaient vers la flamme. Un chiot normal n’aurait jamais accepté que l’on s’approche de lui avec une flamme et s’il y avait collé son museau ne serait-ce qu’une fois, il n’aurait jamais renouvelé l’expérience.

Qu’en avez-vous conclu?
Après cette recherche et plusieurs autres expériences, j’en ai conclu que notre cerveau sélectionnait les informations qui valent la peine d’être reçues. C’est ainsi qu’est née l’idée du « passage contrôlé ». Supposons que le cerveau prenne rapidement conscience d’un stimulus intéressant. Un certain nombre de fibres transportent rapidement l’information correspondante au cerveau pour lui indiquer qu’il se passe quelque chose, alors que les autres données remontent plus lentement. Si cette information est importante, le cerveau ouvre la porte pour la laisser entrer et la referme sur ce qui est moins important. C’est en gros, et en très simplifié, la théorie du passage contrôlé.

Comment appréhendait-on la douleur lorsque vous avez commencé vos recherches?
On pensait, et on pense encore aujourd’hui, qu’il existait un « système de douleur », une notion que j’ai combattue toute ma vie, selon laquelle notre organisme abrite des récepteurs de la douleur, sur la peau et dans les viscères. Elle postule également que ces récepteurs possèdent une voie de la douleur et qu’en stimulant la peau, on peut identifier la voie qui mène au cortex, où est censé se trouver le centre de la douleur.

Et c’est faux?
À un certain moment, cette idée était valable, mais aujourd’hui, elle entrave la recherche. Elle est simple et facile à croire, la technologie est là, les subventions abondent, mais cette recherche ne mène nulle part et ne nous aide nullement à comprendre la douleur chronique, laquelle est le véritable problème.

Pourquoi avoir choisi l’Université d’Oregon après votre doctorat à McGill en 1954?
J’y suis resté trois ans, et ces années ont eu sur moi une influence considérable. J’ai choisi l’Université d’Oregon en grande partie grâce à un chercheur de McGill du nom d’Herbert Jasper, brillant neurophysiologiste et pionnier de l’électroencéphalographie (technique de diagnostic neurologique). Je lui ai dit que je voulais faire des recherches postdoctorales, étudier davantage le cerveau. Après réflexion, il m’a appris qu’un de ses amis, le Dr William K. Livingston, y dirigeait un excellent laboratoire de recherche sur la douleur. Son laboratoire était petit, la moitié de la superficie de cette pièce, et accueillait des chercheurs remarquables. J’ai passé un ou deux ans à ses côtés.

C’est le Dr Livingston qui vous a présenté pour la première fois des patients souffrant de douleurs chroniques?
Tout à fait. Il m’a invité à la clinique où il exerçait avec d’autres médecins le mardi après-midi. Ils y recevaient des patients qui souffraient de douleurs chroniques terribles et faisaient leur possible pour les soulager. Il m’a averti qu’il n’y avait malheureusement pas grand-chose en leur pouvoir, mais qu’ils essayaient vaille que vaille. J’ai alors réalisé que j’ignorais totalement ce qu’était vraiment la douleur. Lorsque nous pensons à la douleur, nous pensons brûlure ou fracture. Mais les douleurs que ce type de traumatisme occasionne finissent par disparaître. Ces patients présentaient des douleurs chroniques épouvantables qui ne cessaient pratiquement jamais.

Et c’est alors que vous avez rencontré la célèbre Mme Hull.
Mme Hull a eu beaucoup d’influence sur moi. C’était une femme de plus de 70 ans atteinte de diabète. À cause de la gangrène, elle avait été amputée des deux jambes. Je l’aimais bien. Je discutais beaucoup avec elle et son merveilleux mari, Willy. Célibataire à l’époque, je les emmenais le dimanche après-midi en promenade et nous avons beaucoup sympathisé. C’était une personne extrêmement intelligente avec un vocabulaire très riche. J’ai donc commencé à prendre en note les termes qu’elle utilisait pour décrire ses douleurs tels que « brûlante », « fulgurante », « écrasante », « horrible » et « insoutenable ».

Et c’est ainsi qu’est né le Questionnaire sur la douleur de McGill, l’instrument d’évaluation de la douleur le plus utilisé au monde.
Oui, grâce à Mme Hull et à plusieurs autres patients, j’ai commencé à noter les qualificatifs employés pour décrire la douleur. Je vais vous en lire quelques-uns : tremblotante, qui ronge, qui tremble, en coups de marteau, qui perce, qui perfore, qui élance, lancinante, chaude, brûlante, froide, glaciale, en coups de poignard, virulente.
Plus tard, au MIT, j’ai rencontré un remarquable statisticien du nom de Warren Torgerson. Il maîtrisait les techniques statistiques pour concrétiser ce projet. Nous disposions de 102 termes et avons fini par en retenir 78. On a ensuite demandé aux patients de les classer et d’indiquer l’intensité des douleurs répondant à différents qualificatifs comme « en coups de poignard », « fulgurante » ou « cuisante ». Cet exercice n’avait jamais été fait auparavant.

Pouvez-vous me parler des patients qui présentent des douleurs fantômes?
Le souvenir de Mme Hull est encore très vif dans mon esprit, mais ce n’est pas le seul. Nous avons eu l’exemple d’une femme dont le rectum avait été excisé par voie chirurgicale à cause d’un cancer, mais qui sentait encore sa présence. Elle souffrait d’une douleur fantôme. Nous avons connu des hommes privés de leurs organes génitaux surpris de ressentir encore des érections fantômes. Une femme sur trois ayant subi une mastectomie sent encore le sein qu’on lui a excisé, habituellement sans que cela ne soit douloureux. Il y a des douleurs fantômes pour tout : les yeux, les oreilles, le nez, les dents!

Et cela ne cadrait pas avec la théorie dominante sur la douleur?
Absolument pas. Le Dr Livingston et moi n’étions pas les seuls à le penser. Médecin dans l’Armée américaine pendant la Deuxième Guerre mondiale, le Dr Harry Beecher a soigné des soldats qui avaient fait le débarquement à Anzio. Ces hommes étaient victimes de brûlures horribles et de terribles blessures par balle, et lorsqu’il leur proposait de la morphine, ils lui répondaient qu’ils n’en avaient pas besoin parce qu’ils n’avaient pas mal. Harry et moi étions bons amis lorsque j’étais au MIT et nous en avons longuement discuté, mais il était encore obnubilé par le concept de la voie de la douleur. Je lui disais que cela n’avait aucun sens. Comment affirmer qu’il y a douleur sans douleur? Il me répondait qu’il s’agissait d’une sensation de douleur sans émotion. Ce à quoi je lui opposais la réponse suivante : mais cet homme ne souffre pas. Que dire alors de ceux qui ont mal, mais ne présentent aucun problème physique réel détectable? Il fallait une nouvelle théorie. D’ailleurs, Harry était très content lorsque nous avons formulé la théorie du passage contrôlé.

Quel est l’avenir de la recherche sur la douleur et son traitement?
L’avenir appartient aux recherches qui permettront de préciser comment le cerveau crée notre univers : l’univers que nous voyons, entendons, touchons et percevons. La douleur est la porte qui s’ouvre sur cet univers. À cet instant précis, je ne suis qu’une image imprimée à l’envers sur votre rétine. Vous ne me voyez pas à l’envers, et je ne bouge pas au rythme des mouvements de vos yeux. Je suis une création de votre cerveau. Bien des personnes refusent d’admettre cela. Elles préfèrent croire que ce qu’elles voient est ce qui est vraiment là.

Tout est-il subjectif dans ce cas?
Tout est subjectif. Absolument tout. Mais rares sont ceux qui souhaitent l’entendre.

Recherche sur la douleur 2.0

« Il a fallu quarante ans pour rattraper le retard, et j’ai encore aujourd’hui de fervents détracteurs : d’éminents physiologistes demeurent convaincus qu’ils peuvent percer le mystère de la douleur chronique en étudiant la transmission nerveuse au niveau de la moelle épinière », déclare Ronald Melzack, créateur, avec Patrick Wall, de la théorie dite du passage contrôlé de la douleur. En matière de recherche sur la douleur, Ronald Melzack est pour sa part convaincu que notre attention doit se concentrer sur le cerveau, pas sur la moelle épinière. Il cite des cas de personnes qui présentaient des douleurs fantômes dans des membres amputés et chez qui des portions entières de la moelle épinière avaient été excisées, sans pour autant que leurs douleurs ne disparaissent. « Cela signifie que la douleur est bien dans le cerveau! Fort heureusement, la recherche sur le cerveau est fortement ancrée à McGill », d’ajouter le chercheur. Un constat qui l’amène à souligner le travail de quelques-uns des spécialistes les plus prometteurs.

Jeffrey Mogil est un neuroscientifique spécialiste du comportement, titulaire de la Chaire d’études sur la douleur E. P. Taylor au Département de psychologie de McGill. Depuis son arrivée à l’Université, à la suggestion de Ronald Melzack, il a découvert que les souris perçoivent la douleur qu’éprouvent leurs congénères et que, par un phénomène de « contagion émotive », elles ressentent plus intensément la douleur lorsqu’elles voient souffrir une des leurs. « Les remarquables travaux que Jeff Mogil a menés sur les souris ont considérablement fait avancer notre connaissance du cerveau humain », déclare Ronald Melzack.

Catherine Bushnell travaille au Centre de recherche sur la douleur Alan Edwards. Elle utilise l’imagerie cérébrale pour étudier les fondements nerveux du traitement de la douleur chez l’humain, observant concrètement quelles parties du cerveau sont activées lorsqu’un patient souffre. « Ses recherches sont exceptionnelles. Elle a démontré comment l’attente et l’hypnose peuvent modifier l’activité de la région du cerveau qui traite la douleur. Quoi de plus incroyable que de visualiser cet effet? », s’émerveille Ronald Melzack.

Irv Binik est professeur au Département de psychologie et directeur du Service de thérapie conjugale et sexuelle de l’Hôpital Royal Victoria. Ses études avant-gardistes sur la dyspareunie préménopausique, douleur aiguë répétée et persistante que certaines femmes ressentent pendant les rapports sexuels, ont permis de redéfinir ce trouble, au même titre d’ailleurs qu’un certain nombre de syndromes douloureux – et de proposer différentes options de traitement. « Il vient de démontrer qu’il existe une douleur semblable chez l’homme », indique Ronald Melzack. « Nous ne savons toujours pas ce qui cause ce type de douleur chez la femme, si bien que la découverte d’un syndrome douloureux comparable chez l’homme lui confère une tout autre dimension. Les travaux d’Irv Binik sont absolument remarquables. »

Les recherches que conduit Michael Sullivan portent pour leur part sur les accidents de travail, les traumatismes, la dépression et les troubles liés au stress. Ronald Melzack est tout particulièrement fasciné par ses travaux sur les pensées catastrophistes, en précisant : « Les pensées qui amènent une personne à croire que si elle a mal quelque part, c’est qu’elle a un cancer et qu’elle va mourir. En fait, ce genre de pensées augmente la douleur que l’on peut ressentir. Le Pr Sullivan cherche à comprendre l’origine de ce phénomène et mène des travaux décisifs à ce chapitre ».

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